Formulaire de non-participation au programme de dépistage

J’ai ou j’ai eu un cancer du côlon ou du rectum (exclusion du programme). J’ai fait une coloscopie, il y a moins de 5 ans. Date de réalisation :
Risque génétique important de cancer du côlon (exclusion du programme) Maladie (exclusion du programme) Polypes du côlon (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie) Dépistage, autres (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

Je suspecte quelque chose d’anormal et je vais consulter mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

Autre motif

Nom :

Prénom :

Date de naissance : (jj.mm.aaaa)

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