Formulaire de non-participation au programme de dépistage

J’ai ou j’ai eu un cancer du côlon ou du rectum (exclusion du programme).

Année :

J’ai fait une coloscopie, il y a moins de 5 ans.

Date de réalisation :

Risque génétique important de cancer du côlon (exclusion du programme)

Maladie (exclusion du programme)

Polypes du côlon (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

Dépistage, autres (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

Je suspecte quelque chose d’anormal et je vais consulter mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

Je ne souhaite pas faire un dépistage du cancer du côlon dans le cadre du programme et ne veux plus recevoir d’invitation.

Si vous changez d’avis, vous pouvez toujours nous contacter au 027 329 04 10 pour nous en demander une nouvelle.

Autre motif

Nom :

Prénom :

Date de naissance : (jj.mm.aaaa)

E-mail

p.a Promotion santé Valais Rue de Condémines 14 1951 Sion 027 329 04 10 du lundi au vendredi 8h00-11h45 / 13h30-16h30

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