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Formular zur Nichtteilnahme an der Darmkrebsvorsorge

Ich nehme aus folgendem Grund nicht am Darmkrebs-Früherkennungsprogramm teil:


 Ich habe oder hatte ein Darm- oder Rektumkarzinom (Ausschluss aus dem Programm).

 

 In meiner Familie bekam jemand (Vater, Mutter, Bruder, Schwester oder Kind) Darmkrebs und ich habe vom Arzt verordnete                Kontrollen (nach 2 Jahren wieder eingeladen).

 

 Ich habe mich vor weniger als fünf Jahren einer Koloskopie unterzogen.     
      Datum der Durchführung:      

 

       Signifikantes genetisches Darmkrebsrisiko (Ausschluss aus dem Programm)

 

       Krankheit (Ausschluss aus dem Programm)

 

       Darmpolypen (erneute Einladung fünf Jahre nach der Koloskopie)

 

       Screening, andere (erneute Einladung fünf Jahre nach der Koloskopie)

 

 

 Ich vermute eine Unregelmässigkeit und werde meinen Arzt konsultieren (nach 2 Jahren wieder eingeladen).

 

 

Anderer Grund:        

 

 

Name:

 

Vorname :

 

Geburtsdatum : (tt.mm.jjjj)

 

E-mail   

 

 

 

Walliser Zentrum für Krebsfrüherkennung
p.a Promotion santé Valais Rue de Condémines 14 1951 Sion 027 329 04 10
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