Formular zur Nichtteilnahme

Ich verzichte aus folgendem Grund auf die Erneuerung eines neuen Darmkrebstests:

Ich habe oder hatte ein Darm- oder Rektumkarzinom (Ausschluss aus dem Programm).

Jahr:

Ich habe seit meinem letzten Screeningtest eine Koloskopie außerhalb des Programms durchgeführt.
Datum der Durchführung:

Signifikantes genetisches Darmkrebsrisiko (Ausschluss aus dem Programm)

Krankheit (Ausschluss aus dem Programm)

Darmpolypen (erneute Einladung fünf Jahre nach der Koloskopie)

Ich vermute eine Unregelmässigkeit und werde meinen Arzt konsultieren (nach 2 Jahren wieder eingeladen).

Ich möchte keine Darmkrebsvorsorge im Rahmen des Programms durchführen lassen und möchte keine Einladungen mehr erhalten. Wenn Sie Ihre Meinung ändern, können Sie uns jederzeit unter 027 329 04 10 kontaktieren und eine neue Einladung anfordern.

Anderer Grund:

Name:

Vorname :

Geburtsdatum : (tt.mm.jjjj)

E-mail

Der Kit kann entweder an das Screening-Programm in Sitten zurückgeschickt oder vernichtet werden

Walliser Zentrum für Krebsfrüherkennung

p.a Promotion santé Valais Rue de Condémines 14 1951 Sion 027 329 04 10 Montag-Freitag 8.00-11.45 / 13.30-16.30

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